急诊呼吸心搏骤停临床路径医师表单/护理表单

临床路径是指医护人员针对特定诊断或程序采取干预措施的最佳排序与时间安排^[1,2]。临床研究表明，实施临床路径不仅能显著缩短患者住院时间和降低医疗费用，而且能指导医护人员及时优先处理诊疗关键点，提高医疗资源利用效率及简化救治程序^[3,4]。

急诊是救治呼吸心搏骤停患者的关键场所，但目前尚无相关临床路径，由于急诊环境混乱和急救技术参差不齐等，导致复苏流程不统一，复苏质量得不到有效保障。

复旦大学附属华山医院北院急重症医学科从临床实际出发，在本院急诊分诊分级制度和急诊重点疾病救治流程的基础上^[5,6]，探索开发了急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统，并应用于临床实践，取得了良好的成效，现总结如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象及分组：

选择2016年7月至2018年6月复旦大学附属华山医院北院急诊救治的呼吸心搏骤停患者，对其进行观察性回顾性研究。

1.1.1　纳入标准：

①年龄>14岁。

②符合呼吸心搏骤停诊断标准。心搏骤停是指心脏泵血功能机械活动突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失，判断标准^[7,8]：患者无反应；呼吸异常（停止、过缓或濒死叹气样呼吸）；无法感知大动脉搏动；心电监护示心室纤颤、无脉性室性心动过速、心室停顿以及无脉性电活动。

1.1.2　排除标准：

①院前死亡患者。

②放弃心肺复苏（CPR）患者。

③资料不全患者。

1.1.3　分组标准：

将2017年7月至2018年6月应用急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统指导救治的患者作为观察组，将2016年7月至2017年6月未应用急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统指导救治的患者作为对照组。

1.2　伦理学：

本研究符合医院伦理学标准，并经过医院伦理委员会审批（审批号：2018-392）；入组患者均按照标准CPR流程进行抢救，入抢救室患者均开通绿色通道，采用先抢救后付费方式救治，同时与家属签署或补签（家属未到场）抢救知情同意书（包括气管插管、胸外按压电除颤、深静脉穿刺等）。

1.3　研究方法

1.3.1　制定临床路径：

急重症医学科根据《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新》^[7]以及《三级综合医院评审标准（2011年版）》，在本院急诊分诊分级制度和急诊重点疾病救治流程的基础上，依据现有最佳证据，通过整合急诊、综合重症加强治疗病房（ICU）、临床各专科、护理、麻醉、急诊药房、急诊影像检查科、急诊检验科、后勤、医院行政部门、伦理审查委员会等资源，制定了急诊呼吸心搏骤停临床路径，包括临床路径医师表单（图1）和临床路径护理表单（图2）。

凡呼吸心搏骤停患者，无论是心源性还是继发性，均采用该路径抢救。

复旦大学附属华山医院北院急诊呼吸心搏骤停临床路径医师表单

复旦大学附属华山医院北院急诊呼吸心搏骤停临床路径护理表单

1.3.2　进入临床路径标准：

①患者满足以下情况之一时，即刻进入急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统：120预报呼吸心搏骤停患者；家属送至医院的呼吸心搏骤停患者；院内突发的呼吸心搏骤停患者。

②患者出现以下情况之一时，不进入急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统：医护人员可能受到严重损伤或致命危险（例如暴露于传染性疾病）；明显不可逆的死亡体征（例如尸僵、尸斑、断头、躯干横断或裂解）；患者具备有效的拒绝复苏的证明或遗嘱。

1.3.3　终止临床路径标准：

患者满足以下情况之一时，即终止急诊呼吸心搏骤停临床路径管理：患者死亡；患者经CPR自主循环恢复（ROSC）成功后48 h；家属拒绝继续复苏治疗并签字。

1.3.4　临床实践：

对照组按照《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新》以及急诊重点疾病紧急救治流程进行救治。观察组成立急诊呼吸心搏骤停临床路径实施管理小组，由科主任、科室二值、急诊ICU总值班、护士长和主管护师等组成；对所有急诊医护人员进行急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统使用规范培训，考核合格人员才有资格使用急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统；患者突发呼吸心搏骤停时，立刻进入临床路径管理系统，参与救治医护人员依据临床路径表格程序有计划、有条不紊地对患者进行复苏救治。患者突发呼吸心搏骤停时均立即开通急救绿色通道，急诊医护人员即刻予以标准心肺复苏（STD-CPR）^[3,4]。

1.3.4.1　基础生命支持（BLS）：

按照电除颤（D）—胸外按压（徒手或萨博机，C）—开放气道（A）—人工呼吸（B）顺序执行。

1.3.4.2　高级生命支持（ALS）：

①建立人工气道：紧急进行气管插管术。

②机械通气：接呼吸机辅助通气。

③建立静脉通路：开通外周静脉通路，进行深静脉置管术，输注肾上腺素、去甲肾上腺素、碳酸氢钠注射液、抗心律失常药物等。

④治疗易诱发呼吸心搏骤停的5H5T可逆性病因，其中5H指缺氧、酸中毒、高钾血症/低钾血症、低体温和低血容量；5T指肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、冠状动脉血栓形成和中毒^[8,9]。

1.3.4.3　脑保护治疗：

亚低温及营养脑细胞药物等。

1.4　观察指标：

①患者基本情况：性别、年龄、基础疾病等。

② BLS完成情况：CPR启动时间、首次电除颤时间。

③ ALS完成情况：气管插管完成时间、静脉通路（中心+外周）开通时间、首剂肾上腺素使用时间、血管活性药物使用时机等。

④复苏效果：高质量CPR完成率、ROSC成功率等。

⑤临床路径表格程序执行情况等。

1.5　统计学方法：

采用SPSS 16.0软件处理数据。计量资料呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者基本情况比较（表1）：

对照组96例，观察组113例，两组患者性别、年龄和基础疾病比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组排名前2位的基础疾病均为心源性疾病和呼吸衰竭。

2.2　两组患者复苏过程中关键要点完成情况比较（表2）：

所有突发呼吸心搏骤停患者均予以STD-CPR，持续时间至少30 min。患者可疑存在呼吸心搏骤停可逆性因素时，CPR持续时间90～120 min。观察组应用临床路径能有效指导急诊医护人员临床决策，显著减少了患者复苏流程中的变异，各项操作遵医嘱指令执行顺利。与对照组比较，观察组首次电除颤时间、深静脉置管完成时间、去甲肾上腺素使用时间和血标本送检完成时间显著缩短（均P<0.05），CPR启动时间、首剂肾上腺素和碳酸氢钠使用时间差异虽无统计学意义（均P>0.05），但总体上呈现缩短趋势。

2.3　两组患者复苏效果比较（表2）：

两组患者均100%高质量完成了CPR。两组患者ROSC成功率比较差异虽无统计学意义（P>0.05），但观察组ROSC成功率较对照组相对提升。

3　讨论

呼吸心搏骤停是急诊抢救时面临的最危重、最紧急的病种，目前国内外对急诊呼吸心搏骤停复苏仍遵循CPR指南规定的步骤，但从相关文献上看，各级指南均把关注重点放在CPR的普及与教育和规范ALS技术上^[7,8]，尚缺乏一个高效有序的临床路径以指导院内急救整个复苏过程。临床路径作为一种临床决策工具，能将最佳证据和临床实践指南有机整合，从某种意义上说，是在临床实践、患者安全和医疗效率基础上促进证据标准化^[10,11,12]。有研究表明，临床路径的制定不仅要遵循循证医学的原理及方法，更需要结合国情，注重使用国内临床研究资料，避免偏倚，并尽可能满足临床实践的需求^[13]。因此，本研究在临床实践的基础上，对呼吸心搏骤停患者复苏过程进行分解，对医师及护理复苏流程进行再造，按照时间及紧急程度先后顺序对流程进行重新设计，对关键管理措施进行细化固定，制定了急诊呼吸心搏骤停临床路径管理系统，基本实现了复苏流程、急救技术以及规范化用药的有机统一。

有研究表明，实施急诊呼吸心搏骤停临床路径后，急诊医护人员对患者复苏过程有条不紊，各项指令执行有序，操作完成顺利，部分关键性治疗措施完成时间显著缩短。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）评审标准要求医院应充分利用标准诊疗流程，通过减少诊疗流程中的变异以指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全，最大限度地利用医疗资源^[14]。有研究表明，临床路径管理过程受实施策略、次优研究设计、医院背景和医护人员团队协调能力等多种可控的变异因素影响^[15,16,17]。本研究中急诊呼吸心搏骤停临床路径即形成了标准复苏流程，通过严格规范医护人员各项操作，显著减少了变异指导临床决策及主观因素带来的治疗差异性，各项诊疗活动更具有针对性，复苏治疗准确性得到显著提高。临床路径是一项复杂的系统工程，要求实施者积极参与到临床路径的管理学习中，因此，在本研究中各级医护人员定期进行临床路径学习与演练，明确各自的角色和职责，并积极协调沟通以达成共识。合理的临床路径有利于消除医护人员间技术水平的差异，促进医疗资源合理利用，充分实现急诊绿色通道价值，保障急诊医疗安全。

本研究中急诊呼吸心搏骤停临床路径能否满足临床实践的关键，是复苏流程环节衔接是否合理以及CPR与ALS启动时机。复苏流程中各环节衔接是否合理与患者复苏效果直接相关。衔接程度具有时间和空间依赖性，与医护人员之间能否相互默契配合并快速、高效完成各项复苏操作相关。在急诊呼吸心搏骤停临床路径制定过程中，项目组经过数十轮讨论与分析，现场演练，模拟各角色与其职责，最终一致认为本临床路径各救治环节衔接合理。本研究中影响环节衔接的主要原因是部分患者深静脉置管困难，进而影响了复苏进程。《2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南更新》^[7]推荐：医护人员10 s内完成快速判断病情，并即刻启动CPR。临床研究亦表明，尽早实施CPR和ALS有助于缩短患者脑缺血缺氧的复苏时间，对避免组织缺血/再灌注损伤有益^[18,19,20]。本研究中两组患者均按照要求及时启动了CPR，首次电除颤时间显著缩短，为后续ALS救治打下坚实基础。ALS中各关键节点的把控因为有临床路径而有所提前，基本做到不暂停CPR的情况下10 min内完成气管插管。因此，急诊呼吸心搏骤停临床路径能有效缩短整体抢救时间，尽早启动CPR和ALS，维持有效循环及氧合，这是呼吸心搏骤停患者复苏工作的重中之重。

本研究的研究对象为所有急诊来院或院内发生呼吸心搏骤停的患者，因抢救该类患者大多数需争分夺秒紧急救治，无法在第一时间细分心源性和继发性呼吸心搏骤停，因此目前采取统一抢救流程。在未来工作中，我们在提高第一诊断的准确性后可以进一步细化抢救路径，根据具体导致呼吸心搏骤停的病因来救治，有可能进一步提高救治成功率。

综上所述，急诊呼吸心搏骤停临床路径能有效指导医护人员的临床决策，减少患者复苏流程中的变异，改善复苏流程质量，提升科室整体抢救水平，促进医疗资源合理利用，保障急诊医疗安全。

引用: 葛梓, 夏志洁, 马可, 等.  基于急诊呼吸心搏骤停临床路径的患者救治实践与评价 [J] . 中华危重病急救医学,2019,31 (3): 313-318.

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